Client intake formulier

Wilt u vooraf de eerste afspraak uw gegevens verstrekken?
Alvast bedankt.


De meeste zorgverzekeraars vergoeden een deel van de behandelingen via een aanvullende verzekering.
Raadpleeg je polis of deze website.

Mijn behandeling wordt op de nota “24005 Overige natuurgeneeswijze” of voor Zilverkruis “24017 massagetherapie”.
Op de nota dienen de volgende gegevens ook worden opgenomen.


Op de behandelovereenkomst zijn de algemene voorwaarden van toepassing.

Voor gebruik van de ingevulde gegevens geef ik hierbij toestemming.